Ревматоидный артрит: симптомы, диагностика и лечение

Исходные причиныРевматоидный артрит — заболевание, затрагивающее соединительную ткань и преимущественно поражающее мелкие суставы. Механизм зарождения и развития связан с размножением клонов лимфоцитов, которые вместо борьбы с чужеродными организмами начинают атаковать собственные здоровые клетки. Из-за такого процесса человек в большинстве случаев рано становится инвалидом, возможен даже летальный исход.

История и эпидемиология

Ревматологическая триадаУ артрита длинная история, корни которой уходят в 4500-й год до нашей эры. Следы заболевания были обнаружены на остатках костей живших в то время на территории современной Америки индейцев. Упоминание симптоматически похожей на ревмоартрит болезни было найдено в документе 123-го года. Кроме того, фламандские художники часто изображали людей с признаками, свойственными артриту. Так, Рубенс, изобразивший на картине «Три грации» свою молодую жену и ещё двух девушек отобразил деформированные пальцы натурщиц.

В 1800 году Якоб Ландре-Бове под руководством французского психиатра Филиппа Пинеля наблюдал больных в сейчас уже старинной Парижской больнице Сальпетриер. Это позволило ему сделать первое описание ревматоидного артрита, правда, он назвал его первичной астенической подагрой. А употребляемое в настоящее время название впервые появилось спустя 59 лет в трактате Альфреда Гарро.

Сейчас эпидемиология артрита охватывает весь мир и все этнические группы. Он диагностируется у 0,5−1% населения в возрасте до 60 лет и у 5% пожилых людей. Женщины болеют в 3−5 раз чаще мужчин. Ежегодно заболевает несколько миллионов людей (чаще всего женщины старше 40 лет и мужчины старше 50) и умирают десятки тысяч.

Исходные причины

Механизм зарожденияУчёные до сих пор не могут прийти к единому выводу о причинах ревматоидного артрита. Выдвигаются различные предположения, самое популярное из которых приписывает заболеванию инфекционную природу. В рамках этой теории некая инфекция проникает в организм и при условии наследственной предрасположенности у человека вызывает нарушение иммунной системы. В тканях начинают откладываться комплексы из антител, вирусов и прочих элементов, они и повреждают суставы.

Косвенно подтверждают это предположение показатели крови, характерные для артрита, а именно повышение числа лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов. Но невозможность подобрать эффективный антибиотик для лечения опровергает теорию.

При изучении истории заболевания артритом было выяснено, что в большинстве случаев он возникал после тяжёлой физической нагрузки, эмоционального перенапряжения, утомления, гормональной перестройки, перенесённой инфекции, а также других неблагоприятных ситуаций. Однако, поскольку артрит возникает избирательно, для его появления должно сложиться несколько факторов.

Ревматологическая триада

Аутоиммунная природа болезни определяется несколькими факторами. Они делятся на три группы:

  1. Клиническая симптоматикаГенетическая предрасположенность. Заболевание характерно для людей, наследственно предрасположенных к аутоиммунным реакциям. В основном это носители определённого класса антигена.
  2. Инфекционный фактор. Хотя инфекционное происхождение артрита не доказано со 100%-й вероятностью, предполагается, что его могут вызывать вирусы паротита, кори, гепатита, герпеса, злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей.
  3. Пусковой фактор. Чтобы артрит проявил себя, нужна негативная встряска для организма, например, переохлаждение, отравление, приём мутагенных препаратов или стрессы.

Помимо факторов, повышающих риск развития заболевания, есть те, что снижают его. Так, женщины, кормящие грудью в течение 2 лет и дольше, болеют впоследствии в 2 раза реже.

Механизм зарождения

При артрите нарушается взаимодействие клеток в иммунном ответе. Патологический процесс начинается и развивается постепенно, проходит при этом следующие этапы:

  • Варианты теченияклетки соединительной ткани начинают захватывать чужеродные частицы, выделяя при этом противовоспалительные молекулы (внеклеточные белки, медиаторы иммунитета и другие) и активируют лейкоциты;
  • лейкоциты выделяют белки, активирующие макрофаги, и накапливаются в суставных жидкостях и оболочках;
  • макрофаги и лейкоциты производят противовоспалительные и противоопухолевые медиаторы;
  • в суставной жидкости повышается концентрация лейкоцитов;
  • продолжающие выделяться противоопухолевые медиаторы способствуют похудению и анемии, противовоспалительные вызывают лихорадку и снижение плотности костей, инициируют превращение лимфоцитов в плазматические клетки;
  • концентрация плазматических клеток, продуцирующих иммуноглобулины, в крови повышается;
  • в суставной оболочке разрастаются капилляры, образуется и внедряется в хрящи вызывающий эрозии паннус — агрессивная ткань с опухолеподобным ростом;
  • образовавшиеся в крови иммунные комплексы повреждают сосуды.

Клиническая симптоматика

Обычно артрит начинает деформацию с симметрично расположенных на разных руках мелких суставов пальцев и запястий, но иногда процесс может начаться и с более крупных элементов.

Проявляемые признаки заболевания зависят от его стадии прогрессирования. Всего их выделяют три:

  • периартикулярный отёк синовиальных сумок (вызывает боль, повышение температуры, припухлость вокруг суставов);
  • ускоренное деление клеток, из-за которого оболочка суставов уплотняется (проявление симптомов первой стадии усиливается);
  • высвобождение воспалёнными клетками энзима, поражающего кости и хрящи (к первоначальным симптомам ревматоидного артрита добавляется деформация суставов и потеря двигательной активности).

Международная и иные классификацииОбычно переход от одного этапа к другому происходит медленно, в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. Количество поражённых суставов при этом увеличивается. Однако ранняя диагностика затрудняется тем, что нет чётко выраженного суставного синдрома. Он иногда проявляется только в получасовой скованности во второй половине ночи и утренние часы, а также суставной боли при активных движениях. Обычно скованность проходит при нахождении в неподвижном состоянии в течение некоторого времени.

Монотонный, продолжительный, богатый на остаточные явления синдром обычно поражает пястно-фаланговые, коленные, лучезапястные, локтевые и голеностопные суставы. Межфаланговые и суставы больших пальцев кистей обычно не затрагиваются.

Помимо суставов, артрит оказывает влияние и на другие органы и системы, поэтому с их стороны отмечаются следующие симптомы:

  • сердечно-сосудистая система: воспалительные поражения оболочки сердца, иммунопатологическое воспаление сосудов, заболевания артерий;
  • дыхательная система: воспаление плевральной полости;
  • нервная система: заболевания отдельных нервов и воспаление спинного мозга;
  • органы зрения: воспаление глубинных слоёв склеры глаза;
  • почки: отложение белково-полисахаридных комплексов в тканях, воспалительные заболевания;
  • кровь: снижение концентрации гемоглобина.

Кроме того, при артрите в жалобах пациентов упоминаются повышенная утомляемость, слабость, невысокий жар, мышечные боли, потеря аппетита и, как следствие, веса, депрессия, недостаточная выработка слёз и слюны.

Варианты течения

Артрит не всегда ведёт себя одинаково. У разных пациентов есть определённые симптомы и особенности проявления заболевания. В связи с этим выделяется несколько вариантов течения:

  • классический: поражаются и мелкие, и крупные суставы, прогрессирование медленное;
  • Современная диагностикамоно- или олигоартрит: поражаются крупные, чаще коленные суставы, симптомы явные, но в течение месяца обратимые, противовоспалительные препараты способствуют некоторому улучшению состояния;
  • артрит с псевдосептическим синдромом: проявляются специфические симптомы в виде озноба, повышенного потоотделения, потери веса, анемии;
  • синдром Фелти: возникают сопутствующие заболевания — спленомегалия, лейкоцитопения, нейтропения или висцериты;
  • синдром Стилла: происходит отёчность мягких тканей, эрозивные изменения костей, поражения глаз;
  • ювенильный артрит: обнаруживаются воспаления внутренних органов и другие внесуставные проявления;
  • суставно-висцеральная форма: воспаляются сосуды, поражается сердце, лёгкие, почки, органы пищеварения и нервная система.

Часто классификации основываются на проявлении определённых симптомов.

Международная и иные классификации

Ревматоидный артрит — не единственное возможное заболевание суставов. Артриты бывают ещё и инфекционными, травматическими, острыми гнойными, артроидными, псориатическими и другими. И каждый из них имеет внутреннюю классификацию. Что касается ревматоидной разновидности, общепринятым является её разделение на три группы:

  • серопозитивный;
  • другие артриты;
  • юношеский.

Первые две группы делятся ещё на несколько единиц. Так, серопозитивный артрит принимает следующие формы:

  • со спленомегалией и лейкопенией (синдром Фелти);
  • с вовлечением других органов и систем;
  • другие артриты;
  • неуточнённый.

Есть разделение и в большой группе других ревматоидных артритов. Оно выглядит следующим образом:

  • серонегативный;
  • болезнь Стилла у взрослых;
  • бурсит;
  • узелок;
  • другие уточнённые артриты;
  • неуточнённый.

Тем не менее эта классификация не единственная возможная. Также выделяют следующие стадии клинических проявлений:

  • очень ранняя (до полугода);
  • ранняя (от полугода до года);
  • развёрнутая (более 12 месяцев);
  • поздняя (более 24 месяцев).

В основе другого деления лежит проявление активности болезни. В рамках этой классификации выделяются следующие виды:

  • ремиссия;
  • низкая;
  • средняя;
  • высокая.

Поскольку артрит часто приводит к инвалидности, по мере развития заболевания человек теряет возможность самообслуживания и осуществления разных видов деятельности. По функциональным характеристикам болезнь делится следующим образом:

  • незатруднённый самостоятельный уход за собой, нормальное осуществление всех видов деятельности;
  • сохранение самообслуживания и непрофессиональной деятельности с нарушением профессионального труда;
  • возможность самообслуживания при затруднении другой деятельности;
  • полное нарушение активности.

Кроме того, используются иммунологические характеристики с делением ревматоидного фактора на серо-позитивный и серо-негативный, а также инструментальные, предполагающие рентгенологическую стадию и наличие эрозий.

Современная диагностика

Общие принципы леченияСовременные средства позволяют поставить диагноз на ранних стадиях. Так, прогрессивным методом с высокой степенью специфичности считается определение титра антител к циклическому цетруллин-содержащему пептиду, который присутствует в сыворотках 8 из 10 больных. Кроме того, делается анализ образца крови на скорость оседания эритроцитов, количество тромбоцитов и ревматоидный фактор.

Также делается рентгенография суставов. В случае артрита на снимках будет заметно истирание границ соединяющихся поверхностей, краевые дефекты кости, а в тяжёлых случаях ещё и их срастание. При диагностике важно учитывать, изменился ли цвет кожи над поражёнными суставами, распространился ли воспалительный процесс на сгибатели и разгибатели пальцев, деформирована ли кисть.

Общие принципы лечения

Медикаментозная терапияЛечение обычно сводится к замедлению развития заболевания, облегчению жизни больного с помощью снятия боли и восстановления повреждений путём хирургических операций. Чем раньше будут приняты меры по защите суставов и тканей, тем меньше вреда причинит им артрит.

Лечение симптомов ревматоидного артрита имеет свои особенности при предположении инфекции, так как в случае её подтверждения, назначаются антибактериальные препараты. Суставный синдром в сочетании с негативными проявлениями сбоев в других системах органов снимается приёмом нестероидных противовоспалительных средств, а затем избирательным введением в воспалённые соединения костей кортикостероидов.

Образование иммунных комплексов при болезни является показанием к проведению плазмафереза (забора крови с её последующей очисткой и возвращением в организм), в случае неэффективности которого дополнительно назначаются базисные препараты, принимаемые в течение полугода или больше, если улучшения от их применения достаточно существенные.

Нестероидные противовоспалительные препаратыНарушение кальциевого баланса грозит возникновением остеопороза, предупредить который можно повышением всасывания минерала в кишечнике и уменьшением скорости его выведения. Полезно не только принимать препараты кальция, витамин D и его метаболиты, но и придерживаться специальной диеты, в которую включаются молочные продукты (собственно молоко, творог, сметана, особенно богат кальцием сыр, в том числе и плавленный) и орехи (лесные, грецкие, миндаль).

Сохранения подвижности суставов и мышечной массы можно добиться с помощью занятий лечебной гимнастикой. Вспомогательное значение на ранних стадиях артрита имеют физиотерапевтические процедуры и санаторно-курортное лечение. Запущенная деформация суставов требует введения в них особых веществ либо реконструктивного хирургического вмешательства.

Медикаментозная терапия

Больным обычно выписывается четыре группы лекарств. Нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды нужны для снятия неприятных симптомов. Непосредственное лечение обычно осуществляется базисными противоревматическими препаратами и биологическими средствами. В редких случаях назначается пятая группа — миорелаксанты, позволяющая облегчить боль.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Первичная и вторичная профилактикаК воспалению при артрите приводит активность циклооксигеназы, представленной в двух изоформах — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Большинство нестероидных препаратов в большей степени воздействуют на ЦОГ-1, но она выполняет физиологически важные функции, поэтому её угнетение приводит к осложнениям в виде образования язв, нарушения функций почек и печени, поражения головного мозга.

Есть препараты, которые в большей степени влияют на ЦОГ-2, угнетение которой не грозит побочными эффектами, и чем более селективно воздействие средства, тем меньше риск осложнений. К относительно селективным ингибиторам ЦОГ-2 относятся мелоксикам и лорноксикам, их обычно принимают по 15 мг в сутки с последующим переходом на 7,5 мг.

Высокой селективностью обладают целекоксиб и этирикоксиб. Именно эти препараты обладают высокими противовоспалительными и обезболивающими характеристиками и практически не имеют побочного действия относительно желудочно-кишечного тракта. Принимают их по 200 мг 2 раза в сутки, людям с массой тела менее 50 кг лучше начинать со 100 мг в сутки.

Врач должен назначить только один нестероидный препарат, так сочетание двух и более средств не повышает эффективности, но в несколько раз увеличивает риск побочных эффектов.

Стероидные гормоны

Самый назначаемый глюкокортикостероид — Дипроспан. Он обладает пролонгированным действием, принимается в высоких дозах и, как и другие стероидные гормоны, выполняют сразу несколько функций:

  1. Базисные средстваПовышает эффективность медленнодействующих веществ.
  2. Хорошо борется с воспалениями даже при неэффективности других медикаментов. Гормон можно периодически назначать при системных симптомах артрита, а в случае их отсутствия — пить препарат курсом.
  3. Оказывает локальную терапию при артрите крупных суставов или накоплении в тканях жидкости из мелких кровеносных сосудов.

Лечение симптомов ревматического артрита стероидными гормонами осуществляется благодаря снятию воспаления.

Базисные средства

Препараты этой группы наиболее важны при артрите. Ранее их принимали в минимальных дозах, с постепенным увеличением концентрации препарата, но теперь считается оправданным сразу назначать высокие дозировки. Это связано с тем, что на ранних стадиях ещё нет образования агрессивных тканей, деформации и прочих тяжёлых осложнений, а базисные препараты могут предупредить развитие этих состояний и обеспечить общую ремиссию. Лучшими препаратами, назначаемыми в первую очередь, являются:

  • Метотрексат.
  • Лефлуномид.
  • Сульфасалазин.
  • Пеницилламин.
  • Гидроксихлорохин.

Дополнительно могут быть назначены циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин. Эффективность действия любого из препаратов должна тщательно контролироваться. Если за 1,5−3 месяца приёма нет улучшений, нужно найти другое средство или сочетать малоэффективное с небольшой дозой глюкокортикостероидов. Найти действительно подходящее лекарство нужно менее чем за полгода. При этом всё время следует контролировать прогрессирование болезни и выявлять побочные эффекты от медикаментов.

Биологические вещества

Биологические веществаИногда организм больного нечувствителен к действию базисных препаратов или, напротив, плохо реагирует на них. Тогда в оболочке суставной поверхности секретируется слишком большое количество цитозольного фермента, который разрушает дисульфидные связи в клеточной мембране. Из клеточных лизосом утекают ферменты, повреждающие кости и хрящи на своём пути.

Организму приходится реагировать выбросом противовоспалительных цитокинов, вырабатываемых иммунокомпетентными клетками, но они запускают клеточные реакции, которые только больше усугубляют симптоматику. В итоге пространство между костями сужается, они подвергаются эрозии, хрящи и суставы повреждаются настолько, что дело иногда заканчивается физической нетрудоспособностью.

Не допустить этот процесс помогают биологические средства. Одни из них блокируют цитокины и их рецепторы (например, инфликсимаб, этанерцепт, анакинра), другие являются антилимфоцитарными (ритуксимаб), третьи ингибируют внутриклеточные пути передачи сигналов (тофацитиниб). Также возлагаются надежды на специфические регуляторы дифференцировки Т-клеток, среди которых выделяется галофугинон.

Сопутствующие заболевания и прогноз

Артрит может сочетаться с другими болезнями, затрагивающими суставы. Чем дольше его не лечить, тем выше вероятность возникновения последствий в виде следующих заболеваний:

  • остеоартроз, сопровождающийся поражением хрящевой ткани;
  • ревматизм, характеризующийся воспалением соединительной ткани, чаще всего в оболочках сердца;
  • системные болезни соединительной ткани.

К сожалению, артрит не проходит бесследно. Он сокращает продолжительность жизни на несколько лет, из-за хронического воспаления в два раза повышает риск развития сердечных заболеваний, приводит к атеросклерозу и росту общего уровня холестерина. Особенно неблагоприятный прогноз ожидается в следующих случаях:

  • воспаление всё большего количества суставов при каждом обострении;
  • поражение сразу нескольких систем органов;
  • высокая активность заболевания и отсутствие ремиссии более года;
  • непрерывное увеличение скорости осаждения эритроцитов;
  • быстрое прогрессирование;
  • плохая переносимость базисных препаратов из-за наличия определённых антигенов.

Однако своевременное выявление заболевания и раннее начало терапии могут помочь человеку более длительное время сохранять подвижность суставов и трудоспособность, оттянуть необратимые изменения.

Первичная и вторичная профилактика

Профилактические меры могут быть направлены как на избегание болезни, так и на защиту от его осложнений. В первом случае можно снизить риск возникновения заболевания с помощью следующего комплекса мероприятий:

  • Первичная и вторичная профилактикасерьёзное отношение к возникающим инфекционным заболеваниям, их своевременное выявление и лечение;
  • залечивание органов, в которых происходит хронический воспалительный процесс (сюда же относятся кариозные полости зубов);
  • поддержка собственного иммунитета с помощью закаливания, выполнения физических упражнений, приёма комплексов витаминов и минералов, а также других доступных мер;
  • стремление к здоровому образу жизни, включающему в себя соблюдение режима сна и бодрствования, правильное питание, отказ от вредных привычек, избегание стрессов, чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок.

Если артрит уже проявил себя, избежать осложнений и обострений можно с помощью вторичной профилактики. Она включает в себя:

  • регулярный приём выписанных врачом противорецидивных и других лекарственных средств;
  • занятия лечебной физкультурой, предотвращающей обездвиживание или атрофию, а также деформацию суставов (плавание, езда на велосипеде, спортивная ходьба и другое);
  • соблюдение диеты, подобранной специалистом (обычно рекомендации сводятся к увеличению количества ягод, фруктов, овощей и орехов в рационе с ограничением сахара, кофе, простых углеводов);
  • приём жирных кислот омега-3, уменьшающих воспалительный процесс и побочные эффекты от медикаментозных средств.

К сожалению, профилактические меры только снижают риски возникновения артрита, а не дают 100%-й гарантии защиты от него. Но практически всегда можно избежать осложнений.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© Вся информация на сайте "Симптомы и лечение" предоставлена в ознакомительных целях. Не занимайтесь самолечением, а обращайтесь к опытному врачу. | Пользовательское соглашение и контакты |


Adblock detector